梅江區(qū)城北鎮(zhèn)“8?28”一般高處墜落事故調(diào)查報告2024年8月28日13時55分，在梅江區(qū)城北鎮(zhèn)玉水村一魚塘處，搬運工人王遠來（男、56歲、江西省尋烏縣文峰鄉(xiāng)長嶺村人）在進行飼料卸貨時不慎摔傷，后送醫(yī)搶救，于9月10日醫(yī)治無效，導(dǎo)致一人死亡的事故，調(diào)解工作仍在進行中暫時無法核定事故中直接經(jīng)濟損失。事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指示有關(guān)部門人員全力搶救，做好善后處理和事故調(diào)查工作，同時，根據(jù)梅州市安全生產(chǎn)委員會辦公室對該起事故掛牌督辦的要求，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，區(qū)政府迅速成立了以區(qū)應(yīng)急管理局局長為組長，由區(qū)科工商務(wù)局、區(qū)總工會、市公安局梅江分局等有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀(jì)委、監(jiān)委派員監(jiān)督此次事故的調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過事故現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、人員傷亡和財產(chǎn)損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：1、朱永清。梅州市梅江區(qū)人，身份證號碼：441402194801******，梅江區(qū)城北鎮(zhèn)玉水村魚塘主，飼料購買人。2、羅漢榜。豐順縣湯南鎮(zhèn)新樓村人，身份證號碼：441423197709****** ，豐順英維營養(yǎng)科技有限公司區(qū)域經(jīng)理，8月28日事故發(fā)生中的飼料運輸活動的雇主。3、吳斌。梅縣區(qū)城東鎮(zhèn)葵下村人，身份證號碼：441421197410****** ，8月28日事故發(fā)生中的飼料運輸活動的承包人，持有道路運輸從業(yè)人員從業(yè)資格證，證號4414211974****** ，從業(yè)資格類別：經(jīng)營性道路貨物運輸駕駛員，有效期限：2022年12月13日至2027年1月26日。4、謝其利。梅縣桃堯鎮(zhèn)桃湲村人，身份證號碼：441421196202******，是8月28日王遠來高處墜落事故中的運輸車輛司機，謝其利年滿60周歲，已不符合核發(fā)經(jīng)營性道路貨物運輸駕駛員從業(yè)資格規(guī)定。5、王遠來（死者）。江西省尋烏縣文峰鄉(xiāng)長嶺村人，身份證號碼：362136196805******，生前是8月28日事故發(fā)生中的飼料搬運工。8月28日，城北鎮(zhèn)玉水村魚塘主朱永清通過微信聯(lián)系豐順英維營養(yǎng)科技有限公司區(qū)域經(jīng)理羅漢榜，購買了7噸魚飼料，同時委托羅漢榜負責(zé)發(fā)包飼料的運輸、卸貨作業(yè)，于是羅漢榜將上述作業(yè)發(fā)包給吳斌，吳斌因自有的運輸車輛屬大型運輸車輛，無法進入玉水村魚塘現(xiàn)場，又將運輸作業(yè)分別發(fā)包給謝其利，卸貨作業(yè)發(fā)包給王遠來，謝其利承接運輸作業(yè)后，駕駛粵M259P3的輕型廂式貨車將魚飼料運送到城北鎮(zhèn)玉水村魚塘現(xiàn)場，到達現(xiàn)場后由搬運工王遠來進行卸貨作業(yè)，事故就在卸貨作業(yè)環(huán)節(jié)發(fā)生。二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況2024年8月28日12時20分，謝其利駕駛粵M259P3的輕型廂式貨車將7噸魚飼料運送到城北鎮(zhèn)玉水村魚塘現(xiàn)場處，13時，搬運工人王遠來來到現(xiàn)場，并開始進行卸貨作業(yè)，作業(yè)的過程中，13時55分，謝其利聽到車后傳來一聲響，立即走到車后發(fā)現(xiàn)王遠來躺在地面上，并出現(xiàn)神志不清，呼喚不應(yīng)的情況，事故發(fā)生。13時55分，謝其利發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生，立即找到魚場工人鄧新明請求協(xié)助救人，鄧新明到達現(xiàn)場看到王遠來躺在地面，頭面部有嘔吐出來的食物，因無相應(yīng)的急救知識，鄧新明立即駕駛摩托車到達朱永清的住處，告知王遠來受傷情況，并由朱永清拔打了“120”急救電話，向醫(yī)院請求救援。14時10分，梅州市人民醫(yī)院的3名醫(yī)務(wù)人員到達現(xiàn)場，并在現(xiàn)場對王遠來進行搶救，5分鐘后醫(yī)務(wù)人員將王遠來送往醫(yī)院救治。14時10分，梅州市公安局梅江分局城北派出所民警到達現(xiàn)場對事故的發(fā)生開展調(diào)查工作。經(jīng)評估，此次事故中公安、醫(yī)療等部門迅速趕赴現(xiàn)場開展應(yīng)急處置，現(xiàn)場救援處置措施得當(dāng)，應(yīng)急處置工作響應(yīng)及時、程序合法、組織有力、善后到位，未發(fā)生次生事故和衍生事件，符合應(yīng)急處置措施程序及要求。由于涉及事故的各方對承擔(dān)事故責(zé)任無法達成一致意見，事故善后工作至今未能辦結(jié)，城北鎮(zhèn)人民政府仍在與各方溝通協(xié)調(diào)之中。1、本起事故造成1人死亡，王遠來，男，漢族，現(xiàn)年56歲，于1968年5月19日出生，家住：江西省尋烏縣文峰鄉(xiāng)長嶺村人，身份證號：362136196805******，生前是8月28日事故發(fā)生中的飼料搬運工。2、事故發(fā)生造成的直接經(jīng)濟損失因在民事訴訟期間，未有判決結(jié)果暫時無法統(tǒng)計。2024年9月11日，梅州市人民醫(yī)院出具了《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》確認王遠來死亡原因：重型顱腦損傷。豪沃牌輕型廂式貨車，車牌號：粵M259P3，所有人：謝志林（謝其利的兒子），使用性質(zhì)：非營運，核定載質(zhì)量：1100公斤，住所梅州市梅江區(qū)古洲路3號。事故中運輸?shù)娘暳峡傊貫?000公斤超過了核定載質(zhì)量。事故發(fā)生的場所是在城北鎮(zhèn)玉水村朱永清魚塘的倉庫房外的門坪，門坪屬水泥硬底化場地。四、事故發(fā)生的原因分析和性質(zhì)認定經(jīng)現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證，事故調(diào)查組認為造成該起事故發(fā)生的直接原因是：王遠來安全意識淡薄，未對卸貨作業(yè)中的存在安全風(fēng)險，做好相應(yīng)的安全防護，在作業(yè)過程中，從車廂上失足掉落在地面，頭部受傷搶救無效死亡，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。經(jīng)現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證，事故調(diào)查組分析認為造成該起事故發(fā)生的間接原因是：1、朱永清。朱永清將飼料運輸、卸貨作業(yè)以委托的形式發(fā)包給不具備從業(yè)運輸活動相關(guān)資質(zhì)的羅漢榜，并未對卸貨作業(yè)進行現(xiàn)場的安全管理，確保卸貨作業(yè)安全措施落實到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條規(guī)定，是事故發(fā)生的間接原因。2、羅漢榜。羅漢榜將飼料運輸、卸貨作業(yè)發(fā)包給吳斌后，對吳斌將運輸作業(yè)轉(zhuǎn)包給謝其利和謝其利使用非營運性車輛且超過核定載質(zhì)量進行運輸作業(yè)的違法行為未及時制止，也未對卸貨作業(yè)過程中進行安全管理，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條規(guī)定，是事故發(fā)生的間接原因。3、吳斌。吳斌是飼料運輸、卸貨作業(yè)第一承包人，承接業(yè)務(wù)后又將運輸作業(yè)轉(zhuǎn)包給謝其利（謝其利年滿60周歲，已不符合核發(fā)經(jīng)營性道路貨物運輸駕駛員從業(yè)資格規(guī)定），并對謝其利使用非營運性車輛且超過核定載質(zhì)量進行運輸作業(yè)的違法行為未及時制止，也未對卸貨作業(yè)過程中進行安全管理，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條規(guī)定，是事故發(fā)生的間接原因。經(jīng)調(diào)查認定：梅江區(qū)城北鎮(zhèn)“8·28”一般高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 梅江區(qū)城北鎮(zhèn)人民政府。梅江區(qū)城北鎮(zhèn)人民政府在本次事故的履職中存在遲報事故的問題，傷亡事故發(fā)生在2024年8月28日，當(dāng)日下午17時左右，城北派出所將該事件通報給鎮(zhèn)綜治辦，注①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條：生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人。29日城北鎮(zhèn)人民政府組織事發(fā)各方進行協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)醫(yī)療、護理費用分擔(dān)問題，至受傷人員王遠來于2024年9月10日死亡期間，城北鎮(zhèn)人民政府均未報告事故發(fā)生信息，2024年9月27日死者家屬到梅江區(qū)應(yīng)急管理局上訪，9月30日城北鎮(zhèn)人民政府正式以書面報告事故信息。吳斌。吳斌是飼料運輸、卸貨作業(yè)第一承包人，承接業(yè)務(wù)后將運輸作業(yè)轉(zhuǎn)包給謝其利，對謝其利使用非營運性車輛且超過核定載質(zhì)量進行運輸作業(yè)的違法行為未及時制止，也未對卸貨作業(yè)過程中進行安全管理，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條規(guī)定，是事故發(fā)生的間接原因，對事故發(fā)生負有責(zé)任，涉嫌重大事故責(zé)任罪，建議移送司法機關(guān)依法對其調(diào)查處理。1.朱永清。朱永清將飼料運輸、卸貨作業(yè)以委托的形式發(fā)包給不具備從業(yè)運輸活動相關(guān)資質(zhì)的羅漢榜，并未對卸貨作業(yè)進行現(xiàn)場的安全管理，確保卸貨作業(yè)安全措施落實到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條規(guī)定，是事故發(fā)生的間接原因，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由梅江區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項規(guī)定予以處罰。2.羅漢榜。羅漢榜將飼料運輸、卸貨作業(yè)發(fā)包給吳斌后，對吳斌將運輸作業(yè)轉(zhuǎn)包給謝其利和謝其利使用非營運性車輛且超過核定載質(zhì)量進行運輸作業(yè)的違法行為未及時制止，也未對卸貨作業(yè)過程中進行安全管理違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條規(guī)定，是事故發(fā)生的間接原因，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由梅江區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項之規(guī)定予以處罰。3.謝其利。謝其利駕駛車牌號為粵M259P3進行經(jīng)營性運輸作業(yè)，運輸飼料7000公斤，超過了車輛核定載質(zhì)量1100公斤違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十八條規(guī)定，建議由公安機關(guān)交通管理部門依照相關(guān)法律予以處理。對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的梅江區(qū)城北鎮(zhèn)人民政府未及時報告事故，建議調(diào)查組將問題線索材料轉(zhuǎn)交相應(yīng)紀(jì)檢監(jiān)察部門，由對應(yīng)紀(jì)檢監(jiān)察部門對該鎮(zhèn)2024年8月28日的相關(guān)值班人員及領(lǐng)導(dǎo)提出處理意見。責(zé)成梅江區(qū)城北鎮(zhèn)向梅江區(qū)政府做出深刻檢查，認真總結(jié)和汲取事故教訓(xùn)，加強和改進本轄區(qū)安全生產(chǎn)工作。此次事故中涉及人員均為個人行為，安全意識淡薄，各層級的生產(chǎn)經(jīng)營活動中對發(fā)包、承包法律法規(guī)規(guī)定毫無了解，隨意轉(zhuǎn)包注：②《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；③《中華人民共和國刑法》 第一百三十四條【重大責(zé)任事故罪;強令違章冒險作業(yè)罪】在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴(yán)重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役;情節(jié)特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。④《中華人民共和國道路交通安全法》第四十八條：機動車載物應(yīng)當(dāng)符合核定的載質(zhì)量，嚴(yán)禁超載；載物的長、寬、高不得違反裝載要求，不得遺灑、飄散載運物。且每一層級均“一包了之”不履行安全管理職責(zé)，是導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故易發(fā)原因之一。（二）事故中鎮(zhèn)級工作人員對生產(chǎn)安全事故概念及信息報送規(guī)定學(xué)習(xí)不深、認識不足。此次事故中在2024年8月28日，屬地派出所已將事故情況通報至鎮(zhèn)相關(guān)部門，但因鎮(zhèn)級工作人員對生產(chǎn)安全事故概念范疇是否包括個人開展的生產(chǎn)經(jīng)營活動認識不清，及對事故發(fā)生后如何初報、續(xù)報流程不明確，是造成事故遲報的主要原因。（一）舉一反三，加強分包轉(zhuǎn)包等安全管理。各鎮(zhèn)（街道）及職能部門要高度重視此類事故暴露出來的問題和教訓(xùn)，舉一反三，有針對性地探索制訂、試行涉及個人、個體戶等以個體形式開展生產(chǎn)經(jīng)營活動的安全生產(chǎn)管理制度，特別是把“工頭承包”、“個人承攬”等分包、轉(zhuǎn)包等的經(jīng)營活動規(guī)范管理。要聯(lián)合村、社區(qū)形成綜合性社會管理工作的合力，遏制此類事故的發(fā)生，營造安全、穩(wěn)定的良好社會環(huán)境。（二）開展《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》宣貫教育，強化事故報送工作由梅江區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室牽頭組織各鎮(zhèn)、街道辦及相關(guān)職能部門開展一次《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處條例》的專題宣貫教育大會，對相關(guān)法律條文再培訓(xùn)、再學(xué)習(xí)、再教育，確保相關(guān)人員熟悉掌握信息判定及報送標(biāo)準(zhǔn)，杜絕類似遲報事故的情況發(fā)生。（三）加強道路交通安全宣傳教育，提高群眾的安全意識
公安、交通運輸?shù)炔块T要加強道路交通安全管理，加大超載超速等違法行為的查處力度。各鎮(zhèn)（街道），公安、交通運輸?shù)炔块T要扎實開展安全生產(chǎn)、道路交通安全宣傳進農(nóng)村、進社區(qū)、進廣場、進機關(guān)、進企業(yè)、進學(xué)校、進家庭活動，全面提高人民群眾的安全意識，共同筑牢社會安全防線。
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